Tuberculosis

La tuberculosis, conocida también como tisis, consunción, peste blanca, plaga blanca o mal del rey, está causada principalmente por el denominado bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis) en honor a su descubridor Robert Koch, el médico y microbiólogo alemán que lo identificó y aisló en 1882, y es una de las enfermedades infecciosas más antiguas conocidas por la humanidad.

La tuberculosis, cuya principal vía de contagio son las secreciones respiratorias expulsadas al aire por personas ya infectadas, causa un cuadro clínico con diversa sintomatología, que varía en función del órgano al que afecte, siendo la más habitual la tuberculosis pulmonar, cuyos síntomas usuales son fiebre, diarrea, tos intensa con sangre o esputo, astenia, cansancio muscular, dolor torácico y afectación extrapulmonar. Pero también puede afectar a otros órganos, como serían la tuberculosis ósea, genitourinaria, meníngea, e incluso la tuberculosis miliar, es decir, cuando el bacilo de Koch se disemina al resto de órganos a través de la sangre, siendo esta última poco frecuente y asociada a personas con inmunodeficiencia.

La antigüedad estimada de la bacteria Mycobacterium tuberculosis es de entre 15.000 y 20.000 años, y pertenece al género Mycobacterium, originado hace más de 150 millones de años y del cual evolucionó como patógeno humano a partir de otros microorganismos más primitivos. Aún no existe un total consenso en cuanto a su cronología, pero sí en cuanto a su origen geográfico, situado en el este del continente africano, del cual se extendería a otras zonas con las primeras migraciones humanas. Los hallazgos más antiguos de afectación humana por esta enfermedad se encontraron en momias egipcias fechadas entre el 3000 y 2400 a.C., así como en restos óseos del periodo Neolítico, mientras que los primeros testimonios escritos se encuentran en la India y China, datados en 3300 y 2300 a. C. respectivamente.

Asimismo, podemos encontrar textos que refieren la afectación por tuberculosis en fuentes egipcias, griegas, como las investigaciones sobre la ptisis o tisis, como se conocía la tuberculosis en Grecia, del médico griego Hipócrates (460- 377 a.C.), y romanas, entre ellos los de Claudio Galeno de Pérgamo, que ya sugería la naturaleza contagiosa de la enfermedad y cuyas propuestas terapéuticas de reposo, antitusígenos, gárgaras de ácido tánico y miel y dieta se mantendrán durante siglos.

De la Edad Media únicamente se conservan registros dispersos sobre la afectación por tuberculosis pulmonar, y apenas se aumentan los conocimientos científicos sobre la materia, empleándose para su tratamiento diversos remedios y preparados heredados de épocas anteriores, aire fresco y otras terapias alternativas de carácter mágico-religioso sin eficacia práctica, como sería la creencia de que los reyes podían curarla con sólo tocar a los enfermos, por lo que se la conocería también como “mal del rey”.

Durante la Edad Media y la Edad Moderna, se produce un aumento de la incidencia de la enfermedad motivado por las pobres condiciones higiénicas de la época, especialmente en las ciudades, como son el hacinamiento, la escasa ventilación, la mala nutrición, la falta de sistemas de saneamiento, etc.

La máxima virulencia y extensión de la tuberculosis se dará en la Europa occidental desde finales del s. XVIII hasta finales del s. XIX, coincidiendo con la revolución industrial y el cambio en los modelos productivos y sociales, que implicó un éxodo masivo de la población rural a los núcleos urbanos que no reunían las adecuadas condiciones de vida y de trabajo, cebándose así en la nueva clase obrera y bautizándose durante la época romántica como la “plaga blanca”, "mal de vivir" o "mal du siècle", la cual ejercería una gran fascinación en los artistas y dejaría una honda huella en la cultura de entonces.

A partir del s. XIX, los avances científicos aplicados al conocimiento de la naturaleza y tratamiento terapéutico de la enfermedad se suceden, con un especial seguimiento por parte de la prensa, destacando entre ellos, el estetoscopio inventado por médico francés René Laënnec en 1816, que revolucionó la forma de auscultación de los pacientes; la demostración de la naturaleza infecciosa de la tuberculosis en 1866 por otro médico francés, Jean Antoine Villemin (1827 - 1892), que inoculó tejido tuberculoso en diversos animales reproduciendo en ellos la enfermedad, pero cuyos avances no recibieron el reconocimiento médico de la época; la identificación del agente causal de la tuberculosis por el doctor Robert Koch en 1882, que en esa época producía la muerte de una de cada siete personas en Europa y Estados Unidos, y que fue determinante para demostrar que la tuberculosis era infecciosa y transmisible, lo que favoreció el desarrollo posterior de métodos diagnósticos y de un tratamiento eficaz contra la tuberculosis; y la invención de los rayos X en 1895 por el ingeniero mecánico y físico alemán Wilhelm Röntgen (1845-1923), que facilitó diagnosticar y seguir la evolución de la enfermedad en los pacientes.

Además, en la segunda mitad del s. XIX se crean los primeros sanatorios para tuberculosos, basados en la consideración de los efectos terapéuticos del reposo, el aire fresco y una adecuada alimentación, que sólo acogían a enfermos susceptibles de curación y que paulatinamente irán incorporando nuevos procedimientos y tratamientos médicos, como la toracoplastia y el neumotórax, desempeñando una función esencial en el control de la enfermedad, no sólo por atender a la curación de los pacientes y a su instrucción en medidas higiénicas, sino por garantizar su aislamiento del resto de la comunidad, impidiendo así un mayor contagio.

A partir de entonces, los sanatorios se extendieron por toda Europa, pudiéndose contabilizar ya cientos de ellos en todo el mundo en las primeras décadas del s. XX, y llegando a convertirse incluso en uno de los índices que muestran el nivel sanitario de un país.

Durante el s. XX se siguen sucediendo los avances en el tratamiento de la tuberculosis y, gracias a esos nuevos descubrimientos científicos dados en el siglo anterior y a la mejora de las políticas de sanidad pública. Comienzan así en 1902 en Berlín las Conferencias Internacionales de Tuberculosis, estableciéndose la cruz de Lorena como símbolo de la lucha contra la enfermedad; aparte de los sanatorios, que siguen aumentando su número, tal y como se recoge en la prensa de entonces, se crean nuevas instalaciones sanitarias, como son los dispensarios, por ejemplo, en el caso español aparecerían los dispensarios reales gestionados por Real Patronato Central de Dispensarios e Instituciones Antituberculosas creado en el año 1907, y también surgen hospitales especiales para tuberculosos, encargados del aislamiento de los enfermos en estado avanzado y de prestarles servicios médicos en los últimos días de su vida, siendo todas estas instituciones piezas clave en la práctica antituberculosa; se llevan a cabo campañas sanitarias periódicas orientadas al control de su propagación, que divulgarán entre la población las medidas de prevención e higiene establecidas por las administraciones; e incluso en 1921, los científicos franceses del Instituto Pasteur, el médico Albert Calmette y el veterinario Camille Guérin crean una vacuna antituberculosa usando una variante atenuada de la Mycobacterium bovis, denominada BCG.

El desarrollo de los primeros antibióticos efectivos contra la tuberculosis se producirá a partir de la Segunda Guerra Mundial, con el descubrimiento en 1944 por Selman Waksman (1888-1973) y Albert Schatz (1922-2005) del primer antibiótico específico contra la tuberculosis, la estreptomicina, con una eficacia limitada, y luego en 1952 de la isoniazida, más eficaz y que revolucionó la terapia antituberculosa, a los que se añadirían en años posteriores otros como la pirazinamida, cicloserina, etc.

El uso de estos medicamentos específicos contra la tuberculosis, que permitieron a los pacientes tratarse y recuperarse en sus propias casas, motivando poco a poco el cierre de los diferentes sanatorios, junto con las periódicas campañas antituberculosas entre la población, el uso de la vacuna BCG y la mejora de la nutrición y las condiciones de sociales de vida, lograron reducir en gran medida la mortalidad mundial por esta causa.

Sin embargo, desde finales del pasado siglo la tuberculosis ha reaparecido, principalmente en países en vías de desarrollo, promovida por las condiciones de pobreza, deterioro de los sistemas de salud pública, la aparición del VIH y de cepas multirresistentes, por lo que a día de hoy sigue siendo una de las principales amenazas para la salud pública según la Organización Mundial de la Salud.

En el caso español, al igual que en el resto de los países occidentales, la tuberculosis fue la enfermedad más letal hasta mediados del s. XX, momento en que comenzó a experimentar un descenso significativo gracias a la consolidación de los avances científicos y la denominada “medicina social”, dotada de un aparato público con miles de camas a disposición de los enfermos.

Según las estadísticas oficiales, en las primeras décadas del siglo superó las 30.000 muertes anuales, y se cebó especialmente con el género masculino en prácticamente todas las franjas de edad, el más numeroso además en las plantillas de personal de las compañías ferroviarias. Las zonas más castigadas serían Barcelona, Madrid, Sevilla, Cádiz, Vizcaya y en general toda la cordillera cantábrica.

Toda esta evolución desde el s. XIX en el control de la propagación y del tratamiento de la tuberculosis y otras enfermedades infectocontagiosas, se reflejó en la actuación de los servicios sanitarios de las antiguas compañías ferroviarias primero y luego de Renfe, recogida en sus reglamentos. En ellos, se establecían las prácticas necesarias para velar por el cumplimiento general de la normativa sanitaria e higiénica del transporte por vías férreas, como eran las operaciones de transporte de enfermos, adecuándose las tarifas de los servicios comerciales de las compañías a las mismas, como se recoge en la Tarifa Especial nº 13 de Gran Velocidad para el transporte de dementes, enfermos, heridos, presos y penados del año 1915, reimpresa en 1924, y su modificación de 1917 respecto a la conducción en departamentos separados de viajeros con enfermedades contagiosas, así como de transporte de cadáveres y restos humanos, que debían respetar la normativa higiénica establecida para evitar contagios; las tareas de desinsectación y desinfección de material móvil e instalaciones fijas, como las recogidas en el Real Decreto de 3 de febrero de 1914; la redacción de las correspondientes instrucciones a su personal sobre las medidas higiénicas; la realización de las inspecciones de las condiciones higiénicas generales de las instalaciones fijas y móviles y de personal; la elaboración de las estadísticas pertinentes recogidas en las memorias anuales de las compañías; la organización y desarrollo de las campañas antituberculosas o de otra índole recomendadas por las autoridades sanitarias; etc.

Así podemos encontrar, sobre todo, a partir de la creación de Renfe en 1941, instrucciones específicas sobre la tuberculosis emitidas desde su Servicio Médico de Asistencia Social, como la aparecida en sus primeros tiempos para la antigua zona de MZA, en la que se sintetizan los conocimientos básicos sobre esta enfermedad, estableciendo una diferenciación entre la infección tuberculosa y la propia tuberculosis pulmonar, aclarando que no se trata de una enfermedad hereditaria desarrollada por la confluencia de ciertos factores como se venía diciendo a lo largo del s. XIX, que es curable siempre y cuando se diagnostique a tiempo, y que las medidas más importantes para su prevención son la observancia de una vida y alimentación sana, la limpieza de las viviendas y demás espacios, y la higiene de la boca y muy especialmente de las manos, apuntando que el agua y el jabón han salvado más vidas que las vacunas. Por último, recalca que siempre deberá solicitarse consejo al médico competente.

También de esta primera época podemos encontrar el interés en la organización de los servicios para la lucha antituberculosa en la compañía, como evidencia una nota sobre la hospitalización de enfermos tuberculosos dirigida al Jefe del Departamento de Personal y Asistencia Social de Renfe, el Sr. Silva, el 11 de diciembre de 1946, en la que se indica el número óptimo de camas para atender a su personal y también a sus familias en caso de incluirlas, y los sanatorios necesarios distribuidos estratégicamente según las exigencias del número de agentes o la morbilidad de la zona, para los que sugiere realizar un concierto con el Patronato Nacional Antituberculoso, organismo sanitario público encargado de la lucha contra la enfermedad en España desde 1936, que ya disponía de sanatorios en esos lugares y con el que finalmente se realizaría dicho concierto de asistencia médica.

Interés refrendado por otra nota dirigida el 16 de agosto de 1948 al Sr. Silva, en la que se habla de los posibles costes y regulación del empleo de la estreptomicina para el tratamiento de sus agentes acogidos al Seguro Obligatorio de Enfermedad, descubierta en 1944 y aún en fase de experimentación, así como por un estudio presentado el 8 de diciembre de 1949 al Presidente de Renfe, Rafael Benjumea y Burín, Conde de Guadalhorce, sobre la conveniencia de establecer un servicio de tipo profiláctico antituberculoso en la compañía.

Como se ha mencionado anteriormente, las antiguas compañías ferroviarias, y después especialmente Renfe, recogieron en las memorias anuales de sus servicios sanitarios toda la información relativa a la lucha mantenida contra las enfermedades infectocontagiosas, entre las que destacó la tuberculosis hasta la década de 1970 del siglo XX, cuando las menciones concretas a la misma fueron desapareciendo por la menor incidencia de la enfermedad. Por tanto, en estas memorias se incluyó la contabilización de las consultas concretas sobre higiene antituberculosa en cuanto a las asistencia médica prestada; la relación de instalaciones sanitarias y su actividad, como sanatorios, clínicas y casas de salud, que se fueron dotando de los últimos adelantos técnicos como los rayos X, etc., así como también de la reserva de camas en sanatorios para tuberculosos del Estado contratada con el Patronato Nacional Antituberculoso; las labores de propaganda y divulgación de la recomendaciones y medidas preventivas contra la enfermedad, ejercidas principalmente por las enfermas visitadoras; etc.